Łysomice, dn. ………………………….

			Wójt Gminy Łysomice
			ul. Warszawska 8
			87 – 148 Łysomice

WNIOSEK
na realizację przedsięwzięcia, związanego z demontażem, transportem i utylizacją wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Łysomice w 2019 r.

1. Wnioskodawca: ……………………….……...............................................................................
(imię i nazwisko)

adres zamieszkania: …………...........................................................................................................
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr domu, nr lokalu)

numer telefonu: ..................................................................................................................................

2. Miejsce występowania wyrobów zawierających azbest:

…........................................................................................................................................................
(nazwa miejscowości, ulica i nr domu)

nr ewidencyjny działki .......................................................................................................................

tytuł prawny do nieruchomości: ........................................................................................................
(własność, współwłasność, najem, użyczenie, inny)

3. Rodzaj dofinansowania obejmuje następujący zakres prac (zaznaczyć właściwe pole):

 Odbiór składowanych wyrobów zawierających azbest, transport na składowisko odpadów
niebezpiecznych i unieszkodliwienie

•	ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):............................................................................

•	rodzaj odpadów.......................................................................................................................
(płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad)
 Demontaż wyrobów zawierających azbest z budynku, odbiór, transport na składowisko
odpadów niebezpiecznych i unieszkodliwienie

•	rodzaj budynku z którego będzie usuwany azbest..................................................................
(mieszkalny, gospodarczy, inny)

•	ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):.............................................................................

•	rodzaj odpadów.......................................................................................................................
(płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad)

•	planowany termin demontażu płyt azbestowych z dachu......................................................
•	
4.	Deklarowany termin realizacji zadania ( ostateczny termin do 30 września 2019 r.) …………………………………………………………………………………………………......

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych 
w zakresie realizacji zadania związanego z demontażem, transportem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Łysomice , zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celach realizacji przedmiotowego przedsięwzięcia.

………………………………..
							(data, podpis)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia                 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
1.	 Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Łysomice, Warszawska 8, 87-148 Łysomice, 56 678 32 22
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących                            na Administratorze.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu                                      z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
6.	Odbiorcą danych będą podmioty upoważnione na mocy przepisów prawa.
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
 - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych                     i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się
 z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Urzędu Ochrony Danych Osobowych, 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.

……………………………………………
                                                                                           podpis wnioskodawcy/wnioskodawców
Załączniki:
       * Oświadczenie – załącznik nr 1……………………………………….……………………………….….. – 1 egz.

       *  Zgłoszenie w Starostwie Powiatowym w Toruniu robót nie wymagających pozwolenia na budowę,
             a objętych obowiązkiem zgłoszenia ………………………………………………………………....…  – 1 egz.

       * lub pozwolenie na budowę przy zmianie konstrukcji dachu………………………………….…………... – 1 egz.

Załącznik nr 1

……………………, dnia ……………
...........................................................
                  (imię i nazwisko)

...........................................................
nazwa miejscowości, ulica, nr domu, nr lokalu)

………………………………………………….
               kod pocztowy, poczta

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że deklaruję realizację zadania polegającego na zdjęciu, zabezpieczeniu             i unieszkodliwieniu azbestu zgodnie z aktualnie obowiązującymi wymaganiami prawnymi przy dofinansowaniu w formie dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska                    i Gospodarki Wodnej w Toruniu 
Jednocześnie oświadczam, że nowe pokrycie dachowe wykonam we własnym zakresie.

    ………………………………..
                                                                                                                                    Podpis Wnioskodawcy/Wnioskodawców